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["                                                      No."]
["大学生暑期赴美带薪实习申请表"]
["姓名",null,"性别",null,"年龄"]
["出生年月日",null,"出生城市",null,"出生省份"]
["手机",null,"宿舍电话",null,"家庭电话"]
["电子邮件"]
["紧急联络人",null,"手机",null,"固定电话"]
["家庭地址"]
["就读学校"]
["学校地址"]
["专业",null,null,"就读年级"]
["第一外语",null,null,"第二外语 "]
["外语水平/证书"]
["课程学习及\n完成情况 "]
["预定交流时间 ","自            年       月       日          至           年      月      日 "]
["奖惩情况\n（附证书复印件）"]
["参加过的交流项目（港澳台、国外）"]
["本表所填写的信息均真实有效，且本人没有违反国际交流项目的有关申请规定，本人愿意承担因信息失实、无效、因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果，本人将自觉遵守学校和交流项目等的规定，负责自己的生命和财产安全\n\n\n                                          本人签名：                 年     月     日 \n"]